2018江苏医疗卫生备考：心包疾病的考点分析

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　　心包疾病除原发感染性心包炎外，还有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。心包疾病也属于医学基础知识考试题库的重要考点，临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。

　　(一)急性心包炎

　　1.临床表现

　　(1)纤维蛋白性心包炎

　　①症状：以心前区疼痛为主要症状。疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，需注意与心肌梗死相鉴别。

　　②体征：心包摩擦音是典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听型。心前区听到心包摩擦音即可做出心包炎的诊断。

　　(2)渗出性心包炎：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。

　　①症状：呼吸困难是最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。

　　②体征：心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。

　　可使收缩压下降，脉压变小，可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。

　　(3)心脏压塞：急性表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，甚至急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。

　　2.治疗要点

　　心包穿刺：解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。

　　(二)缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病。

　　1.病因与发病机制：继发于急性心包炎。

　　2.临床表现：心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成。常见症状为劳力性呼吸困难，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛等症状。体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快等;可见深大呼吸，即吸气时颈静脉怒张更明显。心浊音界正常或稍大，心尖搏动减弱或消失，心音减低，奇脉和心包叩击音。

　　3.治疗要点：早期实施心包切除术，在心包感染被控制，结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。

　　(三)心包疾病的护理

　　护理措施

　　(1)体位：半坐卧位或坐位，利于呼吸。

　　(2)心包穿刺术的配合与护理

　　①术前护理：建立静脉通道，备阿托品静脉注射，防止术中发生迷走神经反射。择期手术应禁食4～6小时。协助患者取坐位或半卧位。

　　②术中配合：嘱患者勿剧烈咳嗽或深呼吸，严格无菌操作，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。抽液要缓慢，每次抽液量不超过1L，以防急性右心室扩张，一般第1次不宜超过200～300ml，若抽出新鲜血，立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞症状。

　　③术后护理：穿刺后密切观察生命体征变化。待心包引流液<25ml/天时拔除导管。

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